Диагностика вич-инфекции у детей раннего возраста. Диспансерное наблюдение детей, рожденных вич-позитивными женщинами Перинатальный вич

Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются химиопрофилактика ВИЧ-инфицирования и полная диспансеризация, в том числе, с целью осуществления ранней диагностики ВИЧ-инфекции, проведения профилактики оппортунистических инфекций, выбора оптимальной схемы вакцинопрофилактики, своевременного назначения антиретровирусной терапии.

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра. В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом Z20.6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции».

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат контингенты детей, рожденные женщинами:

с ВИЧ-инфекцией;

не состоявшими во время беременности на учете в женской консультации;

не обследованными на ВИЧ до или во время беременности;

вводящими наркотики внутривенно до и/или во время беременности;

имеющими половых партнеров, вводящих наркотики внутривенно;

имевшими во время беременности венерические болезни;

страдающими вирусными гепатитами В и/или С.

Кроме того, обследованию на ВИЧ подлежат дети, оставшиеся без попечения родителей.

Диспансерное наблюдение ребенка, имеющего перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, осуществляет педиатр амбулаторно-поликлинической сети либо любого другого медицинского и/или социального учреждения совместно с педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИД. В процессе диспансерного наблюдения осуществляются: диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета; наблюдение ребенка педиатром и врачами-специалистами; проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований; профилактика пневмоцистной пневмонии; оценка физического и психомоторного развития.

Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, должна осуществляться специалистами, имеющими опыт работы в этой области, с использованием всех современных методов диагностики, лечения и мониторинга ВИЧ-инфекции и ВИЧ/СПИД-связанных заболеваний. Амбулаторная, неотложная и консультативная помощь детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, осуществляется детскими поликлиниками по месту жительства на общих основаниях. Специализированную помощь детям оказывают профильные стационары по направлению детских поликлиник и/или Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Таблица 3. График наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами

Таблица 4. График лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами

1 исследование иммунного статуса проводится после получения положительных результатов исследования на ВИЧ методом ПЦР. При недоступности последнего может служить одним из диагностических критериев (снижение количества CD4(+)-Т-лимфоцитов является характерным проявлением ВИЧ-инфекции);

2 не является обязательным;

3 у детей, получающих химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом;

4 следующее исследование: при отрицательном результате – через 1 месяц и при положительном/неопределенном результатах – через 3 месяца (если применялся метод ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции).

При обнаружении у ребенка нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР и/или клинических признаков ВИЧ-инфекции проводится углубленное обследование: определение ВИЧ-статуса, иммунных параметров, количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови («вирусная нагрузка»), выявление ВИЧ-связанных заболеваний, а также решается вопрос о проведении терапии, в том числе антиретровирусной. Вакцинация ВИЧ-позитивного ребенка осуществляется по месту жительства в соответствии с рекомендациями педиатра Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Ребенок с ВИЧ-инфекций в плановом порядке посещает Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от клинико-лабораторных показателей. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции при нормальных показателях CD4-лимфоцитов диспансеризация осуществляется не реже одного раза в полугодие; на поздних стадиях и при сниженных показателях CD4-лимфоцитов – не реже одного раза в квартал.

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляется комиссионно при отсутствии клинико-лабораторных признаков ВИЧ-инфекции. При решении вопроса об отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка оцениваются анамнез, развитие ребенка, клиническое состояние, результаты лабораторных обследований на ВИЧ-инфекцию, возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания.

Окончательное решение об отсутствии ВИЧ-инфекции может быть принято на основании отрицательных результатов определения антител к ВИЧ. Минимальный срок наблюдения за ребенком при отсутствии ВИЧ-инфекции должен составлять не менее 12 месяцев с момента рождения или прекращения грудного вскармливания при условии выполнения адекватных диагностических исследований, включая вирусологические методы. Если мониторинг осуществляется серологическими или мене чем двумя вирусологическими методами с установленными сроками обследования, ребенок может быть снят с учета при отсутствии ВИЧ в возрасте не менее 18 месяцев.

При выявлении ВИЧ-инфекции у ребенка он остается на учете пожизненно. На практике дети, у которых диагноз ВИЧ-инфекции снят, но живущие в семьях с ВИЧ-инфицированными родителями, будут продолжать наблюдаться по контакту.

Ребёнок, рождённый ВИЧ-инфицированной женщиной, наблюдается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом с диагнозом: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции», что соответствует коду R75 по МКБ-10. В дальнейшем, в зависимости от выявления ВИЧ-инфекции у ребёнка, он либо снимается с учёта, либо переводится на учёт с диагнозом: ВИЧ-инфекция.

Диспансеризация детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, крайне важна с первых дней жизни. При своевременной диспансеризации могут быть реализованы несколько задач:

1. Поддержание приверженности приёму зидовудина ребёнком (с целью постнатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку)
2. Профилактика пневмоцистной пневмонии
3. Консультирование по отказу от грудного вскармливания
4. Выявление и мониторинг побочных эффектов
5. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции
6. Снятие ребёнка с учёта

Для послеродовой профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку, начиная с первых 8-12 часов жизни, новорождённый получает зидовудин в сиропе по 2 мг/кг каждые 6 часов (или 4 мг/кг каждые 12 часов) в течение 4 недель. Недоношенным детям со сроком гестации 35 недель и менее зидовудин назначают в той же дозировке, но с иной частотой: при сроке гестации менее 30 недель – 2 раза в сутки; при сроке гестации 30-35 недель – первые две недели жизни 2 раза в сутки, а после – 3 раза в сутки 1 .

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится всем детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции с 4 недель жизни до 4 месяцев, в дальнейшем необходимость устанавливается в зависимости от наличия/отсутствия ВИЧ-инфекции 2 .

Приверженность, т.е. соблюдение режима приёма препаратов, всецело зависит от матери или человека, осуществляющего уход за ребёнком. Необходимо строго придерживаться установленного времени приёма препаратов и соблюдать дозировку. Перерасчет разовой дозы зидовудина в сиропе для новорожденного производится регулярно при увеличении массы тела на 10% 1 .

Вопросы грудного вскармливания, в большинстве случаев, обсуждаются с ВИЧ-инфицированной женщиной ещё во время беременности. Важно, чтоб пациентка самостоятельно и осознанно принимала решение об отказе от естественного вскармливания. В случае принятия женщиной решения о кормлении грудью необходимо консультирование по принципу «снижения вреда», т.е. объяснить ей – каким образом можно минимизировать риск инфицирования ребёнка.

Для выявления побочных эффектов зидовудина (анемия, токсическое влияние на печень), ранней диагностики ВИЧ-инфекции и определения критериев для снятия с учёта в декретированные сроки проводится клинико-лабораторное обследование ребёнка.

Необходимо стремиться к наиболее раннему определению ВИЧ-статуса ребенка для своевременного начала антиретровирусной терапии. Проведение ПЦР способствует ранней диагностике ВИЧ у ребенка:

• ВИЧ инфекция диагностируется при наличии двух положительных резудьтатов, взятых с интервалом не менее 1 месяца, независимо от возраста ребенка. На этом этапе инфекционист может принять решение о назначении комбинированной антиретровирусной терапии ребенку
• При наличии двух отрицательных результатов ПЦР у ребёнка, не получающего грудного молока, с большой вероятностью можно говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции уже в первые месяца жизни

Согласно Приказу Минздравсоцразвития №375 определение антител к ВИЧ методом ИФА (и иммунного блота при положительном ИФА) проводится в возрасте 9, 12, при необходимости 15 и 18 месяцев:

• Положительный результат подтверждается определением антител к ВИЧ методом иммунного блота в возрасте 15 и 18 месяцев
• Об отсутствии ВИЧ-инфекции свидетельствует два и более негативных теста на антитела к ВИЧ (иммуноглобулин G – IgG), проведенных у ребенка старше 12 месяцев, с интервалом не менее 1 месяца между исследованиями, а также отсутствие других клинических и/или вирусологических лабораторных признаков ВИЧ-инфекции

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, согласно Приказу Минздрава №606, проводится при наличии всех перечисленных ниже критериев:

• Возраст 18 месяцев
• Отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА
• Отсутствие гипоглобулинемии
• Отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции

Необходимо помнить о том, что дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, проходят диспансеризацию не только в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом, а также как и все наблюдаются в поликлинике по месту жительства. Это наблюдение включает в себя:

• Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до снятия с учёта.
• Осмотр неврологом, оториноларингологом и дерматологом – в 1 месяц, далее каждые 6 месяцев до снятия с учёта.
• Осмотр хирурга, ортопеда и офтальмолога – в 1 месяц и в 1 год.

После снятия ребёнка с учёта по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции дальнейшую диспансеризацию он проходит, как все дети, только в поликлинике по месту жительства. Никаких особенностей при наблюдении такого ребёнка нет.

1. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку. ФГУ РКИБ МЗ и СР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009 ()
2. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. – М., 2006. – 108 с.

Кто владеет хоть какой-то информацией - накидайте советов, пожалуйста.
Проблема такая. Моя некогда приятельница и соседка по общежитию, позже просто хорошая знакомая, в начале августа этого года умерла через 2 недели после родов от заражения крови. Ибо в последние 2 года пристрастилась к инъекционным наркотикам и заполучила "букет": ВИЧ и гепатит С. Что и поспособствовало столь печальному финалу. Остались трое детей.
Старших девочек с грехом пополам разобрали родственники, младшего мальчика никто брать не захотел. Из р/д его перевели в перинатальный центр (плохо набирал вес), оттуда - в детскую больницу со стационаром для детей, оставшихся без попечения родителей.
Сегодня звонила туда узнать хотя бы в общих чертах, как дела у малыша и нужна ли какая-нибудь материальная помощь. Ребенок по-прежнему худенький и маловесный, остальные подробности я уж не стала пытаться выспросить. И так, строго говоря, ничего не должны были говорить. Просто я изначально знала диагноз, так что формально нарушения закона как бы и не было, получается.
Приносить нужно, сказали, только памперсы, остальное у них есть. Это без вопросов, принесу. Сотрудники, судя по всему, довольно отзывчивые и душевные люди. Но все равно... такому малышу особенно надо семью, я так думаю. А надежды на усыновление, как предполагают, исходя из своего опыта работы, тамошние врачи, очень мало. Ребенок пока на учете по ВИЧ (2 месяца пацаненку), мать была наркоманкой, есть 2 сестры...
Родственники, специально узнавала, не навещают. Насколько удалось узнать, даже те из них, кто изначально задумывался над тем, чтобы забрать малыша, об этом уже не раздумывают.
Я по объективным причинам не могу дитенка к себе забрать (своих детей трое, на них-то денег в обрез, да еще и осенью-зимой-весной почти все время кто-нибудь то из садика, то из школы простуду притаскивает... опасно это для такого ребенка, как я понимаю). Да и по субъективным тоже (муж, увы, категорически против усыновления).
Поискала по интернету какие-нибудь семейные детдома для детей с ВИЧ - глухо как в танке. У нас в Омске тоже ничего не слышала о таких. Фамилии тех, кто уже усыновил ВИЧ-позитивных детишек, естественно, в интересах детей не разглашаются. Собственно говоря, и самой как разговаривать с теми, кто, возможно, захочет усыновить/оформить опеку, не знаю (надо же будет написать, как зовут ребенка и в какой больнице лежит, чтобы люди могли как-то обозначить в опеке, кого именно хотят усыновить). Это же незаконно - сообщать ФИО малыша и диагноз. По этой причине пока и на местном форуме не рискую тему заводить. Мир, увы, порой слишком тесен бывает.
В то же время очень хочется, чтобы для малыша нашлись усыновители или хотя бы опекуны.
Может быть, кто-нибудь посоветует, что в такой ситуации можно сделать? Как хоть чем-то помочь?

Пиарьте мальчика на усыновительских форумах, напишите на отказники.ру. Насколько я поняла, у ребенка контакт по ВИЧ и мать официально не была замужем?
Настораживает только маловесность и не набор веса при био-наркоманке. Это может быть ничем, а может говорить об очень нехороших последствиях у ребенка.
Если хотите помочь мальчику, пиарьте, просите заинтересовавшихся писать Вам в личку или на мейл, а там уже дадите более подробную информацию по мальчику и опеке, куда обращаться.

И еще... если хотите помочь, не пишите, что у мальчика ВИЧ, если у него только контакт. Неподтвержденный тест на ВИЧ(контакт) - не диагноз и не болезнь.
наличие сестер, которые уже находятся в семьях родственников, вообще, никак не мешает усыновить малыша. наличие родственников, тоже, если одинокая мать умерла или отказалась от ребенка.

Смотрите, что Вы можете сделать для этого ребенка:

1. Вы знаете, где он лежит. Значит, Вы знаете опеку, к которой прикреплен эта больница, где он лежит. Вы можете пойти в опеку, объяснить, что судьба ребенка (ФИО, дата рождения - у них уже данные на него должны быть) Вам небезразлична. Поэтому просите у них разрешения разместить информацию о мальчике на специализированном форуме http://mdr7.ru/index.php - тут общаются родители, будущие родители, сочувствующие, волонтеры как раз про деток с такими диагнозами.

2. Вы уверены, что он ВИЧ+ или все-таки это пока неизвестно? Дело в том, что перинатальный контакт по ВИЧ не означает автоматом передачу заболевания от матери к ребенку. У ребенка могут быть просто положительные анализы, т.к. это антитела к ВИЧ и ГепС, и они обычно (если заболевания нет), проходят к году-полутора.
Обычно деткам делают анализы ИФА - они положительные должны быть при ВИЧ и ГепС-контакте. И далее делают анализ ПЦР - если он отрицательный, то делают еще через 3 месяца этот анализ, если он отрицательный, то на 99% ребенок здоров, но для гарантии наблюдают до полутора лет.
Вы можете предложить этому центру оплатить анализы ПЦР, если они сами не хотят делать. И если он будет отрицательный (даже первый), то это уже большое увеличение шансов на поиск для ребенка будущих родителей.

Хотя, увы, наверняка, у него и других диагнозов много. Насколько он маловесный родился, не знаете? На каком сроке?

Девочки, спасибо большое за советы. В опеку попробую сходить. Без их разрешения, конечно, страшновато на усыновительских форумах дитенка пиарить. Насчет маловесности и плохого набора веса при ВИЧ у матери тоже читала, что это, увы, может быть признаком тех самых "нехороших последствий" для малыша. И врачи, как я поняла, предполагают, что все же "плюсик". Но точно пока никто не может сказать, конечно.
Родился в срок, вес 2400 был при родах, по-моему.
Про снятие/подтверждение диагноза ВИЧ читала уже. ПЦР, по-моему, не всегда верные результаты показывает (у самой когда-то вместо точно имеющегося папилломавируса ПЦР показала герпес II типа, коим я никогда не страдала и который по ИФА не подтвердился). Так что, наверное, окончательно и бесповоротно все равно только после 1,5 лет по результатам ИФА все будет понятно.

Пы.Сы. Насчет формулировки "контакт с ВИЧ" поняла. Учту на будущее.

Из СанПина "4.5.1. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1 - 2 месяцев и 4 - 6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года."